«

»


Print this Post

காப்பீடு, ஊழல்- ஒரு விளக்கம்


Medical-Insurance

காப்பீட்டில் மோசடிகள்

காப்பீடு -கடிதங்கள்

அன்புள்ள ஜெயமோகன் அவர்களுக்கு,

காப்பீடு மோசடி குறித்த தங்கள் பதிவு வாசித்தேன். நண்பர்கள் சொன்னது என்றே அனைத்து கருத்துகளும் வந்திருக்கின்றன. நம்வழக்கறிஞர்களிடம் சாதக பலன்களை கேட்டுப் பெற முயற்சித்த உங்கள் திட சித்தத்துக்கு என் பாராட்டுகள்.

நீங்கள் ஐயப்பட எல்லா உரிமைகளும் உண்டு. ஆனால் இப்படி முழுக்க மோசடி என்றும், காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு  கப்பர் சிங்குகள் மட்டுமே தலைமை அதிகாரிகளாக வர முடியும் என்பது போலவும் ஒரே அடியாகப் போட்டு  தள்ளியிருக்கியிருக்கிறீர்கள். சற்று பெரிய பதிவு எனினும் ஒரு முழுமைப் பார்வைக்கு இவ்வளவு வாசிப்பும் தேவை.

நீங்கள் கொள்ளும் ஐயம் குறித்த பார்வை விரிவாகப் பார்க்கப்பட 3 நிலைகளில் அணுக வேண்டும்.

முதலாவதாக, காப்பீடு குறித்த அடிப்படைப் புரிதல்கள், இரண்டாவதாக காப்பீடு செயல்படுத்தப்படும் முறை மற்றும் மூன்றாவதும் முக்கியமானதுமான காப்பீட்டுப் பயனாளர் உருவாக்கி வைத்திருக்கும் கருத்துவாக்கங்கள். மூன்றுமே காப்பீட்டு சந்தையில் சுவாரசியமானபுரிதல்களை நமக்குத் தரும்.

முதலாவதாக காப்பீடு குறித்த அடிப்படைப் புரிதல்களுக்கு வருவோம். இன்று ஒரு குறிப்பிட்ட தொழில்துறைக்கென தனிச் சட்டங்கள் இருக்கும் தொழில்துறைகளே குறைவு. அதிலும் சட்டத்தின்படி அந்தத் தொழில் இயங்குகிறதா என கண்காணிக்கும் அதிகார ஆணையங்கள் இருக்கும் தொழில்துறைகள் இன்னும் குறைவு. காப்பீட்டுத்துறை 1938 ல் உருவாக்கப்பட்ட இந்திய காப்பீட்டு சட்டத்தாலும், 1999 ல் உருவாக்கப்பட்ட இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் வளர்ச்சி ஆணைய சட்டத்தாலும் கூட்டாகக் கண்காணிக்கப்படும் தொழில்துறை.காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் வளர்ச்சி ஆணையம் இரண்டாயிரமாவது ஆண்டிலிருந்து இயங்கி வருகிறது.

காப்பீடு என்பது முதன்மையாக ஒரு வணிக நோக்குள்ள சிறப்பு ஒப்பந்தமே. அதன்படி ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் காப்பீடு செய்து கொண்டவருக்கு இன்னின்ன சம்பவங்கள் நிகழ்ந்தால் இந்த அளவு தொகையை இழப்பீடாக தன்னால் தர முடியும் என்று சொல்கிறது.இந்த இழப்பீட்டின் அளவுக்கேற்ப காப்பீட்டுக் கட்டணம் வாங்கப்படுகிறது. ஒப்பந்தப்படி தனக்கு எது தேவை என நுகர்வோர் நினைக்கிறாரோ அதை ஆராய்ந்து தேர்ந்தெடுக்க வேண்டும். நுகர்வோர்அதைத் தனது தேவையாக நிறுவனத்திடம் கோர, நிறுவனம் அவரால் அவரைப் பற்றி கொடுக்கப்படும் தகவல்களின் அடிப்படையில் அவருக்கு இழப்பீடு வழங்க ஒப்புக்கொண்டு ஒப்பந்தம் இறுதி செய்யப்படுகிறது.

இழப்பீட்டைப் பொறுத்தவரை அது  வணிகக் கணக்கீட்டியல் முறைகளால்நிறுவனத்தின் பொறுப்புகள் பகுதியிலேயே வைக்கப்படும். இன்னும் அளிக்கப்படாத இழப்பீடு என்பதுஇருப்பு நிலைக் குறிப்பின்படி செலுத்தப்பட வேண்டிய பொறுப்புகளின் (Liabilities) கீழ் வருவது. இதை சமநிலைக்குகொண்டுவர எதிர்பக்கத்தில் சொத்து மதிப்பு ( Assets) அதிகரிக்கப்பட வேண்டும். மறுக்கப்படும் இழப்பீடுகள் அனைத்துமே நிறுவனத்துக்கு சாதகமான லாபம்  என பொதுவில் உலவும்  “உயரறிவாளர் கூற்று” க்கு பின் உள்ள உண்மை இது. இன்னும் சொல்வதானால் ஆயுள் காப்பீட்டில் உபரியில் ஒன்பதில் ஒரு பங்கு எனும் அளவிற்கு மிகாமலேயேதான்  லாபம் காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் எடுக்கப்பட முடியும். மீதமுள்ள லாபம் பாலிசிதாரர்களுக்கே பகிர்ந்தளிக்கப்பட வேண்டும்.

அடுத்த “உயரறிவாளர் கூற்று” தனது பணத்தை காப்பீட்டு நிறுவனம் இழப்பீடாக அளிக்க மனமில்லாமல் இருப்பதாக சொல்வது. வெகு அடிப்படையான கேள்வி ஒன்றை நாம் கேட்டுக்கொண்டால் போதும். உதாரணமாகஓராண்டில் பதினாயிரம்பணம் கட்டிய ஒருவருக்கு 5 லட்சங்கள் வரை எப்படி நிறுவனத்தால் தர முடிகிறது? அவரைப் போலவே ஆயிரக்கணக்கானோர் கட்டிய பணம் காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் கணக்கில் மொத்தமாக வரவுவைக்கப்பட்டு அதிலிருந்து  பாதிக்கப்பட்டோருக்கு நிறுவனம்மூலம்இழப்பீடாகவழங்கப்படுகிறது. இழப்பீடாக வழங்கப்படுவது பிறவாடிக்கையாளர்கள் பணமே தவிர எந்த காப்பீட்டு நிறுவனமும் தன் கைப்பணத்தை இழப்பீடாக அளிப்பதில்லை. அதனால், எப்போதுபணம் பிறரிடமிருந்து பெறப்பட்டதோ அப்போதே அதை தகுதி உள்ளோருக்கு மட்டுமே சேர்க்க வேண்டிய கடமை நிறுவனத்திற்கு வந்து சேர்கிறது (In the position of trustee and in the role of fiduciary என்கிறது காப்பீட்டு சட்டம்). இதன் காரணமாகத்தான் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஒவ்வொரு இழப்பீட்டு கோரிக்கையையும் அதீதமாக ஆராய்கின்றன.

இரண்டாவதாக காப்பீடு செயல்படுத்தப்படும் விதம் குறித்து பேசுவோம். இங்குதான் நீங்கள் கட்டுரையில் சுட்டிய சிக்கல்களுக்கான வேர் இருக்கிறது. தவறே நடக்காதா என்று கேட்டால் அது நடக்கும் இடங்கள் இங்குதான் இருக்கின்றன என்கிறேன். காப்பீட்டு செயல்பாட்டினை இருவிதங்களாக பார்ப்பது நம் விவாதத்திற்கு பொருத்தமாக இருக்கும்.

செயல்பாட்டு  முறைகளில் முதலில் விற்பனை எனும் செயல்பாடு. இங்குதான் சிக்கலின் முக்கிய இடம் வருகிறது.  காப்பீட்டை விற்பதற்கான முகவர்கள்தான் இத்துறையின் முக்கிய வழங்கல் வழி. முகவர்கள் எனும் பொதுப்பிரிவில் தனிநபர், நிறுவனங்கள் இரண்டையும் இங்கு பொருள் கொள்ளவேண்டும்.  காப்பீட்டு ஆணையம் இந்த முகவர்களுக்கு ஒரு தகுதி காண் தேர்வினைகட்டாயமாக்கி இருக்கிறது. 2014 – 2015 வரை கூட  இத்தேர்வுகளுக்கான பயிற்சியும் கட்டாயமாக இருந்தது. இன்று பயிற்சி கட்டாயமில்லை, ஆனால் தேர்வு கட்டாயம். இதிலிருந்து தொடங்குகிறது சிக்கல்.  இன்று காப்பீட்டு முகவர் தேர்வினை எழுதுவதற்கு உரிய பயிற்சியை, படிப்பைப் பெற்று எழுத வருவோர் எண்ணிக்கை ஆழ்கடலின் கருமுத்துகளின் எண்ணிக்கைக்கு ஒப்பம். கேட்கப்படும் கேள்விகளின் மாதிரி வினா விடைகளை ஒருநாள் மட்டும் படித்து ஒற்றையா இரட்டையா முறையில் விளிம்பில் தாண்டி வருவோரே பெரும்பான்மை. இம்முகவர்களை நியமிக்கும் காப்பீட்டு நிறுவன கள மேலாளர்களே இவர்களை விளிம்பு தாண்டி மேல் வர ஊக்கப்படுத்த மாட்டார்கள். ( சார், இந்த மார்க் வச்சு மெடிகல் சீட்டா கொடுக்க போறாங்க ? சப்ஜெக்ட் படிச்சு டைம் வேஸ்ட் சார், ஜஸ்ட் 17 மார்க் எடுத்து பாசாகி தூக்கிப் போட்டுட்டு பாலிஸி பிடிங்க சார் …)

இந்த முகவர்களுக்கு பாலிஸி விவரங்கள் மட்டுமே சொல்லிக்கொடுக்கப்படுமே தவிர  காப்பீட்டு சட்ட அறிவு, செயல்முறைகளின் நுணுக்கம், நுகர்வோரின்தேவைக்கேற்ற காப்பீட்டுத் திட்டத்தை பரிந்துரைத்தல் முதலிய தொழில் சார் முறைமைகள் எதையும் சொல்லிக் கொடுப்பதில் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் அக்கறை காட்டுவதில்லை. முறைமைகள் தவறினால் விழுமியங்களுக்கு ஏது இடம் ? ( வாய் கழுவ தண்ணி தராதவன் கிட்ட வாசல் தெளிக்க தண்ணி கேட்ட கதையா இருக்கேம்பார் என் தாத்தா). விளைவாக நுகர்வோருக்கு எது கவர்ச்சியான வார்த்தையோ அதுவே பாலிஸி என்று சொல்லி விற்கப்படும். பயிற்சிப் பிரிவினை செலவுக் கணக்காக மட்டுமே இந்திய காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பார்ப்பதில் இருக்கும் அடிப்படைத் தவறுகள் இங்கு உருவாகின்றன.

பிறநிதிசார் தொழில்களுக்கு அதில் ஈடுபடுவோருக்கு கட்டாயமாக்கப்பட்ட தேர்ச்சி வடிகட்டல் இங்கு நடப்பதில்லை. காப்பீடு பரவலாக்கப்பட வேண்டும் என்பதால் மிகக் குறைந்த பட்ச தகுதி உடைய ஒருவர் குறைந்த பட்ச முயற்சியில் அடையும் இடமாகத்தான் காப்பீட்டு முகவாண்மை நம்நாட்டில் இருக்கிறது. அதுவே இத்துறையின் அடிப்படை சிக்கலுமாகிறது. பிற நிதிசேவை துறைகளைப் போலவே துறைசார் அறிவும், படிப்பும், பயிற்சியும் தேவைப்படும் இடம்காப்பீடு. ஆனால் இவை எதுவும் இல்லாமல் இன்று ஒருவரால் காப்பீட்டு முகவாண்மையை கைக்கொள்ள முடியும். அப்படி உள்ளவரால் வழங்கப்படும் காப்பீட்டுப் பரிந்துரைகள் ஒரு நுகர்வோருக்குப் பொருத்தமாக இருக்க இயலாது. பிற வணிக முறைகள் போல பணப்பரிமாற்றமும், பலனும்உடனே கைமாறும் வணிக முறை அல்ல காப்பீடு. இன்றுபணப்பரிமாற்றமும், வருங்காலத்தின் ஏதோவொரு  நாளில் பலனும் தரும் தனித்துவமான வணிக முறை . இதை சரியான முறையில் சாத்தியப்படுத்தும் திறன் கொண்டோர் இன்று மிகக் குறைவு. அதில் ஏற்படும் குழப்பங்களே நீங்கள் குற்றம் சாட்டும் காப்பீட்டு பலன் மறுப்பு வரை எதிரொலிப்பது.

முகவாண்மை இந்த லட்சணம் எனில் நுகர்வோரின் நுகர்வு ஆசை முகவர்களின் அறியாமையை மிஞ்சும் மூடத்தனம். இன்று உங்களிடம் இருக்கும் , நீங்கள் பயன்படுத்தும் எந்தப் பொருள் குறித்தும் உங்களால் குறைந்தது பத்து விஷயங்களை சொல்ல இயலும். உங்கள் கைப்பேசி, தொலைக்காட்சிப் பெட்டி, மடிக்கணினி, உங்கள் கார் பைக் வரை… ஆனால்வைத்திருக்கும்காப்பீட்டுபாலிஸி குறித்த கேள்விக்கு தெளிவான பதில் பத்துக்கு ஆறு சொல்ல முடிந்த நுகர்வோர் எத்தனை பேர் ? நான் அத்துறையில் அறிஞன் அல்லன் என்று பதில் சொல்வீர்கள் எனில் பொறியியலாளர் ஆகித்தான் நாம் வீடு கட்டிக் கொள்கிறோமா ? தானியங்கி பொறியியலாளர் ஆகித்தான் காரும், பைக்கும் வாங்குகிறோமா ? மின்னணுவியல் பொறியியலாளர் ஆகித்தான் கைப்பேசியும், மடிக்கணிணியும் வாங்குகிறோமா? இவற்றை வாங்குமுன் ஒரு குறைந்தபட்ச ஆராய்ச்சியும், நமது தேவைக்கேற்ற பொருத்தம் உள்ளதா என்ற அலசலும் செய்துதானே வாங்குகிறோம். அதை ஏன்  காப்பீட்டில் ஒரு நுகர்வோர் செய்வதில்லை? இன்று மேற்சொன்ன நுகர்வுப்பொருட்கள் சார்ந்து எவ்வளவு தகவல் உங்களுக்கு கிடைக்கும் வாய்ப்பு உள்ளதோ அதை விட அதிக வாய்ப்பு காப்பீடு சார்ந்து கிடைக்கிறது. தண்ணீரில் ஓடும் என்ற ஒன்றை சொல்லி இன்று உங்களிடம் ஒரு இரு சக்கர வண்டியை விற்று விட இயலுமா? ஆனால் பலன்களை அதிகமாகச்  சொல்லி ஒரு பாலிசியை விற்று விட முடியும்.ஏனெனில் மெய்யோ,பொய்யோ நுகர்வோர் விழைவது பலன்களையே.

raja

இன்றைய நுகர்வோர் போட்டியின் வழியே சரியானதைத் தேர்ந்தெடுக்கும் வாய்ப்பு கிடைத்திருப்பதை பயன்படுத்தத் தெரியாமல் இருக்கிறார். ஆனால் தவறாகப் பயன்படுத்த மட்டும் சரியாகக் கற்று வைத்திருக்கிறார்.தன்னிடம் காப்பீடு குறித்து விளக்க வரும் முகவருக்கு ஒரு மணி நேரம் வரை நேர ஒதுக்கீடு செய்த ஒரு வாடிக்கையாளரை நான் என் பதினைந்து வருட அனுபவத்தில் கண்டதில்லை ( ஒரு பத்து நிமிஷத்துல அஞ்சு பாயிண்டா மட்டும் சொல்லுங்க… மெயில்ல அனுப்பிருங்க… ப்ரௌச்சர் இருந்தா கொடுங்க, நானே படிச்சி தெரிஞ்சுக்குவேன்….. ஏன்னா எனக்கு டைம் இல்ல….) மருத்துவக் காப்பீட்டில் ஒரு உதாரணம் சொல்லலாம். பத்தாயிரம் காப்பீட்டு கட்டணத்திற்கு 5 லட்சம் வரை மருத்துவ செலவு குறிப்பிட்ட நோய்களுக்குத் தரப்படும் என பாலிஸி சொல்வதாகக் கொள்வோம். இதன் நோக்கம் என்ன? சமாளிக்க முடியாத பெரும்மருத்துவ செலவிற்கு இப்பாலிசியை ஒரு முன்னெடுப்பாகக் கொள்ள வேண்டும் என்பதே. ஆனால் இதை சொன்னால் இன்றைய நுகர்வோர் ஒப்புக் கொள்ள மாட்டார். மாறாக அவரால் சமாளிக்க முடிந்த செலவையும் இந்த பாலிஸி தருமா எனக் கேட்பார் ( சார், ஜலதோஷம் காய்ச்சல்ன்னு டாக்டர்ட போனாலே 50௦ ஆயிருது.. இந்த பாலிஸி அதைத் தருமான்னு சொல்லுங்க.. தரும்னா மேற்கொண்டு பேசுவோம்… இல்லாம வாங்கி என்னத்துக்கு? ) . இப்படி பத்துக்கு எட்டு நுகர்வோர் சொன்னால் நிறுவனம்என்ன செய்யும் ? பதிமூவாயிரம் காப்பீட்டு கட்டணத்திற்கு 5 லட்சம் வரை மருத்துவ செலவு குறிப்பிட்ட நோய்களுக்குத் தரப்படும். அதில் சாதாரண மருத்துவ செலவுகளுக்கு பில்லைக் கொடுத்து 25௦௦ வரை அதே ஆண்டில் திரும்பப் பெற்றுக் கொள்ளலாம் என்று புதிய பாலிஸி திட்டத்தை அறிவிக்கும். நுகர்வோர் மகிழ்ந்து பாலிஸி வாங்குவார். என்னைப் போல் ஒருவன் வந்து இதை எல்லாம்சொன்னால் “ஏமாத்திட்டாங்கசார், ஃப்ராடுங்க சார் “ என்று சிட்பண்டில் பணம் போட்டவரைப் போல் கதறுவார்கள்.

மருத்துவக் காப்பீட்டில்வகைப்பாடுகள் உண்டு. நோய்களுக்கான சிகிச்சைக்காக மற்றும் அனைத்து காரணங்களுக்கான சிகிச்சைக்காக என இரு அடிப்படை வகைப்பாடுகள் உண்டு. பாலிஸிக்குரிய பட்டியலிடப்பட்ட நோய்கள்ஒவ்வொரு பாலிசிக்கும் வெவ்வேறானவை. நோயின் வகைப்பாடுகளில் எவ்வெவற்றுக்கு இழப்பீடு உண்டு என்பது பாலிசியில் தெளிவாகவே சொல்லப்பட்டிருக்கும். அது போலவே அதே நோய்களின் எவ்வெவ் வகைப்பாடுகள் இழப்பீட்டுக்குள் சேராது( Exclusions) என்பனவும் குறிப்பிடப்பட்டிருக்கும்.உதாரணமாகமாரடைப்பு என பொதுவாகப் புரிந்துகொள்ளப்படும் நோய்க்கு அத்துறை மருத்துவர்களே அப்பெயரை ஏற்றுக் கொள்ள மாட்டார்கள். இருதய நோய்கள் எனும் பிரிவுக்குள் மையோகார்டியல் இன்பார்க்ஷன் எனும் இருதய வெளிஅடுக்கு ரத்தக் குழாய் அடைப்பும், இருதய வால்வு பழுது சிகிச்சையும் ஒன்றல்ல. பாலிஸி எந்தெந்த இருதய நோய்களுக்கு இழப்பீடு தரும் என சொல்லியிருப்பதை வாடிக்கையாளர் கவனிக்காமல் பட்டியலில் இல்லாத இருதயநோய்க்கு இழப்பீடு கேட்கையில்தான் இழப்பீட்டு மறுப்புக்கான காரணங்களில் ஒன்று வருகிறது. நுகர்வோர் தாம்  விரும்பும்  வகையிலேயே காப்பீட்டுப் பலன்களைப் பெற விரும்புகிறார். ஒப்பந்தத்தில் இருக்கும் விதத்தில் அல்ல. அவரது விருப்பத்துக்கு மாறாக ஒப்பந்தம் இருக்கும் இடத்தை உணர்கையில் மனம் உடைந்து திருமண உடையில் வரும் அபூர்வ சகோதரர்கள் குள்ள கமல்ஹாசன் போல ஆகிறார்.

இவ்வளவு நுணுக்கமாக புரிந்து கொள்ள முடியுமா, நாங்களெல்லாம் அப்பாவி வாடிக்கையாளர் தானே  எனக் கேட்டால்…

  1. இதை விளக்க வரும் எந்த காப்பீட்டு விற்பனையாளரையும் வாடிக்கையாளர் பேசவே அனுமதிக்க மாட்டார்.விரைவாக, சுருக்கமாகபேசி முடித்து கிளம்பவே சொல்வார். மீறிப் பேச முயலும் இன்ஷூரன்ஸ் ஏஜென்ட் இன்றுவரைநமக்கு தொல்லை தரும் நகைச்சுவை பாத்திரம்தானே ?
  2. இந்திய வணிகச் சட்டங்களில் விற்பனையாளருக்கு சாதகமான கோட்பாடுகள் உண்டு. அதன் அடிப்படையிலேயே வணிகச் சட்டங்கள் உருவாக்கப்பட்டுள்ளன. அதில் ஒன்று Principle ofCaveat Emptor. அதாவதுlet the buyer beware. வாங்குபவரே எச்சரிக்கையாக இருக்க வேண்டும் என்பது இதன் பொருள். ( ஆனைக்குகோமணமாவும் கட்டலாம், ஆளுக்குவேட்டியாவும் கட்டலாம்னு விக்கிறவன் சொல்லுவான்.துணியைவாங்குறவனுக்குல்ல புத்தி வேணும் என என் தாத்தா இதைவிளக்கியிருக்கிறார்). இதன்படி ஒருமுறை செய்யப்பட விற்பனை என்பது வாங்குபவரால்திரும்பப் பெற முடியா ஒப்பந்தம். அதனால் விற்பனை ஒப்பந்தத்தில் நுழையும் முன்வாங்குபவர் எச்சரிக்கையாய் இருக்க வேண்டும். அசாதாரண காரணங்கள் தவிர்த்து ஒரு விற்பனை ஒப்பந்தம் வாங்குபவரால் திரும்பப்பெற  முடியா வாய்ப்பு. ஆட்டத்தில் இறக்கப்பட்டுவிட்ட துருப்புச் சீட்டு.

ஆனால்இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் வளர்ச்சி ஆணைய சட்டம் காப்பீட்டு வாடிக்கையாளருக்கு மேற்சொன்ன விற்பனைக்கு சாதகமானகோட்பாட்டிலிருந்துசிறு விலக்கு அளிக்கிறது. ஒருவேளை நீங்கள் பாலிஸி குறித்து எதுவும் தெரியாமல் முகவர்/விற்பனையாளர் சொன்னதை மட்டுமே நம்பி பாலிஸி வாங்கி விட்டீர்கள் என்றே வைத்துக் கொள்வோம். பாலிஸி பத்திரம் உங்கள் கைக்குக் கிடைத்த நாளிலிருந்து 15 நாட்கள் free look period நாட்கள். இப்பதினைந்து நாட்களில் நீங்கள் உங்கள் பாலிசியைப்படித்துப் பார்த்து, உங்கள் நண்பர்களாகிய வழக்கறிஞர் , மருத்துவர்களை கலந்து பேசி உங்களுக்கு சொல்லப்பட்டவையே பாலிசியிலும்  இருக்கிறதா என உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளலாம். அவ்வாறு இல்லை என நீங்கள் நினைத்தால்( நிரூபிக்க வேண்டிய அவசியம் கூட இல்லை) உங்கள் காப்பீட்டு ஒப்பந்தத்தை ரத்து செய்து நீங்கள் கட்டிய முதல் தவணைப் பணத்தைத் திரும்பப் பெற்றுக் கொள்ளலாம். காப்பீட்டு நிறுவனம் மறுக்க இயலாது.நகைச்சுவையாக இப்படி ஒரு வாய்ப்பு நகைகளுக்கும், உடைகளுக்கும் இருந்தால் எப்படி இருக்கும்?

  1. மீண்டும் நடைமுறைக்கு வருவோம். இந்தஷரத்தையும் வாடிக்கையாளர் சரிவர பயன்படுத்திக் கொள்வதில்லை என்பதால் உங்களுக்கான பாலிஸி ஒப்பந்தம் தயாரானதும் காப்பீட்டு ஆணையத்தின் நெறிமுறைகளின்படி நிறுவனத்திலிருந்து ஒரு தொலைபேசி அழைப்பாளர் அழைத்து ( வட்டார மொழிகளில் உரையாட வேண்டும் என்பதில் ஆணையம் கண்டிப்பாக இருக்கிறது, அதன் ஒலிப்பதிவும் சேமிக்கப்பட வேண்டும்) உங்களுக்கு பாலிசியின் பலன்களை அதிலுள்ளபடியே விளக்குவார். அப்போது நீங்கள் உங்களுக்கு சொல்லப்பட்டது போல் பாலிஸி இல்லை எனில் அப்போதே தெரிவித்து உங்கள் ஒப்பந்தத்தை ரத்து செய்து பணத்தை திரும்பப் பெறலாம் ( P I V C – Pre Issuance Verification Call என்பது இதன் பெயர்).ஆனால் பத்துக்கு எட்டு வாடிக்கையாளர் இந்த அழைப்புகளால் எரிச்சல் அடைவார்கள். ( எத்தனை பேர்மா கூப்பிடுவீங்க? வேற வேலையே கிடையாதா உங்களுக்கு ? ஒரு பாலிஸி போட்டுட்டு நூறு முறை கூப்பிடுவீங்களா? வேணும்னா பாலிசியை கேன்சல் பண்ணுங்க…எல்லாம் தெரியாமத்தான் பாலிஸி வாங்குறோமா ? வைம்மா போனை… இவை இங்கு எழுதத்தக்க அளவிலான எதிர்வினைகள்). இதற்குப் பின்னர் பாலிஸி ஒப்பந்தம் உங்கள் கைக்கு கிடைத்த பின் 2ஆம் பத்தியில் சொன்ன free look cancellation ம் உண்டு.

இத்தனை வாய்ப்புகள் வாடிக்கையாளருக்கு வழங்கப்படும் வேறு விற்பனை சேவை இருப்பின் சொல்லுங்கள்.

காப்பீட்டு செயல்பாட்டில் இரண்டாம் அம்சமாகிய க்ளெய்ம்/இழப்பீடு குறித்த காப்பீட்டுச் சட்டம் தெளிவாகவே நுகர்வோர் சார்பானது. தவறான தகவல் வாடிக்கையாளரால் கொடுக்கப்பட்டதை முன்வைத்து கேட்புரிமம் மறுக்கப்படலாம். ஆனால்இந்தத் தகவல் சரிபார்ப்பை காப்பீட்டு நிறுவனம் பாலிஸி தொடக்கப்பட்ட 2 ஆண்டுகளுக்குள் செய்து முடித்திருக்க வேண்டும். அதன்பின்னர் நிரூபிக்கப்பட முடியாத தகவல் குறைபாடுகளை சுட்டிக்காட்டி ஒரு கேட்புரிமத்தை மறுக்க இயலாது. இதை Indisputability clause என்கிறோம். இந்தியகாப்பீட்டு சட்டத்தின்  45 ஆவது பிரிவு இதை உறுதி செய்கிறது ( Section 45 , Insurance Act,1938).

இந்தியகுற்றவியல் சட்டத்தோடு ஒப்பிட்டால் இந்தப் பிரிவின் முக்கியத்துவம் புரியும். இ.கு. சட்டப்படி குற்றம் சாட்டப்பட்டவர்தான் தன் நிரபராதித் தன்மையை நிரூபிக்கக் வேண்டும். குற்றம் சாட்டுபவர் தண்டிக்கும் நோக்கில் இல்லாதபோது  குற்றத்தை நிரூபிக்க வேண்டிய அவசியம் இல்லை. வெறும் வழக்காக இழுத்தடிக்க ஒரு புகார் அளித்துத் திரும்பும் நிலை இன்று இருப்பதைப் பார்க்கலாம். ஆனால் காப்பீட்டில் 2 ஆண்டுகள் தாண்டிய நிலையில் வாடிக்கையாளர் மீது குற்றம் சாட்டி மட்டுமே நிறுவனம் தப்பி விட முடியாது என்பதுதான் காப்பீட்டு சட்டம். குற்றம் சாட்டும் காப்பீட்டு நிறுவனம்தான் குற்றத்தை நிரூபிக்கவும் வேண்டும். இந்த அடிப்படையில் மட்டுமே பெரும்பான்மை காப்பீட்டு வழக்குகளில் வாடிக்கையாளர் சார்பில்தான்தீர்ப்புகள் வழங்கப்பட்டிருக்கின்றன. உங்களிடம் பேசிய எந்த வழக்குரைஞரும் மேலாகத் தேடினாலே கண்டுபிடிக்க முடிந்த விஷயம் இது.

இந்தியக் காப்பீட்டு சட்டப்படி ஒரு இழப்பீட்டு வழங்கலில் எந்த குழப்பம் ஏற்பட்டாலும் காப்பீட்டுநிறுவனம் நீதிமன்றத் தீர்ப்பையே நிறைவேற்ற வேண்டும். வேறெந்த சமரச முயற்சியிலும் நிறுவனத்தால் ஈடுபட முடியாது.  ஆனால் காப்பீட்டு ஆணையம் இப்போது பல முன்னெடுப்புகளை செய்துள்ளது.ஒருநிறுவனம் மீது புகார் தெரிவிக்க காப்பீட்டு ஆணையமே கட்டணமில்லா தொலைபேசி எண்ணைக் கொடுத்துள்ளது. வட்டார மொழிகளிலும் பேச இயலும் என்பது முக்கியம். காப்பீட்டு ஓம்பட்ஸ்மன் எனும் மத்தியஸ்தர் அமைப்பும் உண்டு ( இதில்வழக்கறிஞருக்கு அனுமதி கிடையாது என்பது முக்கிய தகவல். மத்தியஸ்தர் முன்னிலையில் வாடிக்கையாளரும், நிறுவனஅதிகாரியும் மட்டுமே பேச வேண்டும்). இவை தவிர காப்பீடு இந்திய நுகர்வோர் சட்டத்திற்கு முழுமையாக உட்பட்ட தொழில் என்பதால் நுகர்வோர் நீதிமன்றத்திற்கும் கட்டுப்பட்டது.குறைகள் கேட்கப்படாமல் போதல் என்பது காப்பீட்டு நுகர்வோரைப் பொறுத்தவரை சாத்தியமே இல்லை.

இழப்பீட்டு வழக்குகளில் ஒரு முக்கிய அம்சம் உண்டு. முழு இழப்பீடும் மறுக்கப்படுவது என்பது மிக அரிதாக நிகழ்வது. மூன்று முக்கிய காரணங்களினால் இழப்பீடு மறுக்கப்படும். 1. தவறான தகவல்களை கொடுப்பது 2. முக்கியத் தகவல்களை மறைப்பது 3. தவறான அல்லது சட்டத்துக்கு புறம்பான முறையில் ஆதாயம் பெற முயற்சிப்பது.  இந்தக் காரணங்களால் பெரும்பாலும் பகுதி இழப்பீடே மறுக்கப்படும். ஆனால் இழப்பீடு என்பது பகுதியாக கொடுக்கப்படக்கூடாது. முழுத் தொகையாகவே கொடுக்கப்பட வேண்டும் என்பதால் பகுதி இழப்பீடுக்கு பஞ்சாயத்து என்றால் முழு இழப்பீடும் காத்திருப்பில் வைக்கப்படும் ( இக்காத்திருப்பு காலத்திற்கு வங்கி வட்டி கணக்கீடும் உண்டு). இதைதான் நம் “உயரறிவாளர் கூற்று” இழப்பீடே தரப்படுவதில்லை என்கிறது.

மருத்துவக் காப்பீட்டை பொறுத்தவரை நாம் இன்னும் வெகு தூரம் செல்லவேண்டியுள்ளது.  ஒரு மருத்துவக் காப்பீட்டில் இழப்பீடு எப்படி வழங்கப்படுகிறது? வாடிக்கையாளர், காப்பீட்டு நிறுவனம், T.P.A எனப்படும்மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாக அமைப்பு ஆகிய மூவரும் இழப்பீட்டில் இருக்கும் தரப்புகள். இதில் TPA என்பது நிறுவனம் சார்பில் வாடிக்கையாளரின் மருத்துவக் குறிப்புகள் மற்றும் சிகிச்சை முறைகளை ஆராய்ந்து , நோய்க்கு ஏற்ற சிகிச்சைதான் அளிக்கப்பட்டுள்ளதா, சிகிச்சைக்குப் பொருத்தமான செலவினங்கள்தான்  செய்யப்பட்டுள்ளதா என்பதை ஆராய்ந்து உறுதி செய்யும் அமைப்பு.TPA ஒப்பிய பின்பே இழப்பீடு காப்பீட்டுநிறுவனத்தால் தரப்படும். TPA பெரும்பாலும் காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் ஒப்பந்தத்தில் செயல்படும் தனி நிறுவனம்.TPA தன்னிடம்ஆய்வுக்கு அனுப்பப்படும் செலவினப் பட்டியலில் காட்டும் கறார்தன்மையே அதன் ஒப்பந்தத்தை நிறுவனத்துடன் நீட்டிக்கும்.இங்குதான் நீங்கள் கட்டுரையில் குறிப்பிட்ட இடம் வருகிறது.

இன்னும் சரியான முறையில் நெறிப்படுத்தப்படாத மருத்துவ சிகிச்சைஅமைப்பு நம் நாட்டின் நீண்ட கால துயர்களில் ஒன்று. அதன் கொடுங்கரங்கள் இங்கு வரை நீள்கின்றன.காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மருத்துவமனைகளுடன் ஒப்பந்தம் செய்துகொள்கின்றன. அந்த அடிப்படையில் நிறுவனங்களின் வாடிக்கையாளருக்கு மருத்துவ சேவை அளிக்கும் தொகையை மருத்துவமனைகள் நேரடியாக நிறுவனத்திடமே பெற்றுக் கொள்ளும்.வாடிக்கையாளர் சிகிச்சைக்கு பணம் செலுத்தத் தேவையில்லை.மோடிக்கு முன்பே மருத்துவக் காப்பீடுதான் Cashless எனும் இந்த வார்த்தையை உலகறியச் செய்ததாக்கும்.

இந்த ஒப்பந்த முறை ஏன் வந்தது ? வாடிக்கையாளர் ஏதோ ஒரு மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெற்ற செலவுத்தொகையைக் நிறுவனத்திடம்கேட்கையில் அதைவிசாரிக்க ஆகும் காலம்  மற்றும் அந்த மருத்துவமனையின் தரம் குறித்த கேள்விகளால் ஆகும் தாமதத்தை தவிர்க்கவே . ஆனால் நடைமுறையில் நிகழ்வது என்ன?

நீங்கள் சிகிச்சைக்கு சென்ற உடனே கேட்கப்படும் கேள்வி “இன்ஷூரன்சா, கேஷா?” . ஒரு தொகையை முதலில் கட்டச் சொல்வார்கள்.காப்பீடு என்றால் அனைத்து சிகிச்சை தொகைகளும் கூடுதலாகக் காட்டப்படும். நோய்க்கான சிகிச்சையின் அதிசெலவு முறை பரிந்துரைக்கப்படும். ஏனெனில் TPAஎப்படியும் அனுப்பும் பட்டியலில் ஒரு பகுதியை மறுக்கப் போவது மருத்துவமனைக்கு தெரியும். அதனாலேயே கூடுதல் தொகை காட்டப்படும். TPA க்கும் இது தெரியும் என்பதால் நிச்சயம் ஒரு தொகையைக் குறைக்கவே செய்யும்.

மருத்துவமனைகள் மிக சாமர்த்தியமாக TPA வால் குறைக்கப்பட்ட தொகையை வாடிக்கையாளர் கணக்கிலிருந்து எடுத்துக் கொள்ளும். கேட்டால் காப்பீட்டு நிறுவனம் அச்செலவை மறுத்து விட்டது என்று சொல்லி விடும். இப்போது வாடிக்கையாளர் சபிப்பது காப்பீட்டு நிறுவனத்தையே. ஆகநடுவில் சிக்கிக் கொள்வது வாடிக்கையாளர். ஏனெனில் TPA மறுப்பதை காப்பீட்டு நிறுவனம் அளிக்காது என்பதால் மருத்துவமனை அத்தொகையை வாடிக்கையாளரிடமிருந்தே வசூலிக்கும். மருத்துவமனைக்கு இருவிதங்களிலும் லாபம். குடுமிப் பிடி வாடிக்கையாளருக்கும், காப்பீட்டு நிருவனத்துக்கும்தான். காப்பீட்டு இழப்பீடு உண்டு என்பதாலேயே தேவைக்கு அதிகமான சிகிச்சை வழங்கப்பட்ட எத்தனையோ நிகழ்வுகள் உண்டு. ஆனால்கண்டுபிடிக்கப்பட்டால்காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் அதிக பட்சம் செய்யக் கூடியது அந்த மருத்துவமனையை தன் ஒப்பந்தப் பட்டியலிலிருந்து நீக்குவது மட்டுமே. நீக்கி விட்டால் மறுபடி வாடிக்கையாளர் அந்த மருத்துவமனை பட்டியலில் இல்லையே என்பார். ( எந்த மருத்துவமனை கொள்ளை அடிப்பதாக கொதிப்பார்களோ , அதே மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெறவும் விரும்பும் விசித்திர மக்கள் நம்மோர்). அப்படி தவறு செய்த மருத்துவமனையை பொறுப்பாக்கித் தண்டிக்க ஒரு அமைப்பும் கிடையாது நம்மிடம்.

காப்பீடு ஒரு சட்டத்தால், மருத்துவமனைகள் வெவ்வேறு வழி காட்டு நெறிகளால்  இயங்குகையில் இவை இரண்டும் சேர்ந்து செயல்படும் ஒரு காரியத்தின் விளைவுக்கு எச்சட்டம் பொறுப்பேற்கும் என்பதற்கு இன்று வரை பதிலில்லை. இந்த இடைவெளியே வாடிக்கையாளர் பாதிக்கப்படும் இடம். இந்த இடத்தை சரி செய்ய அதிக காலமோ, ஆய்வோ தேவையில்லை.  ஆனால் இன்று இந்தியாவில் மருத்துவமனைகளின் செயல்பாடுகளை வரையறுக்க நாடு தழுவிய பொதுச் சட்டம் எதுவும் இல்லை. அப்படி ஒன்றைப் பேசினாலே இன்றைய நிழல் மருத்துவ உலகம் பொங்கி எழுந்து விடும். மருத்துவமனைகள் தொடர்பாக இன்று நமக்கிருக்கும்  சட்டங்கள் சங்க இலக்கியத்தில் சொல்லப்பட்ட முற்றா இளம்புல்லை மெல்லும் முதுபசுவின் வாய் போலத்தான்.

இதில் மருத்துவமனைக்கு செய்யப்படும் நிராகரிப்பு என்பது வாடிக்கையாளருக்கு செய்யப்படும் மறுப்பே என்பதில் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு இருக்க வேண்டிய பதட்டமும் குறைவே. ஆனால் தொடர்ந்து இழப்பீடுகள் நிராகரிக்கப்படுகையில் அந்த நிறுவனத்தால் சந்தையில் தனது சேவையை விற்க முடியாது என்பதும் நாம் அறிந்து கொள்ள வேண்டிய உண்மை.

வாடிக்கையாளர்தரப்பில் நிகழ்த்தப்படும் தவறுகள்தான் மிகக் குறைவாக பேசப்பட்ட பரிமாணம். நகைச்சுவையாக என் பயிற்சி வகுப்புகளில் சொல்வதுண்டு. இந்தியாவில்தான் புகைப் பிடிக்காத, மது அருந்தாத அனைவரும் காப்பீடு எடுக்கிறார்கள் அல்லது காப்பீடு எடுப்பவர்கள் யாருமே புகைப் பிடிப்பதோ, மது அருந்துவதோ இல்லை என. காப்பீட்டு ஒப்பந்தத்திற்கான முன்படிவத்தில் பழக்கங்கள் குறித்து கேட்கப்படும் கேள்விகளுக்கு 99% வாடிக்கையாளர்கள் பதிலளிக்கையில் தம்மைக் குறித்து சொல்வதை வைத்துதான்  பாபா திரைப்படத்தில் டெல்லி கணேஷ் பாத்திரத்துக்கான வசனம் எழுதப்பட்டதாக ஒரு பேச்சு உண்டு.

உடற்கேடு விளைவிக்கும் வழக்கங்கள் குறித்து தகவல்களை மறைப்பது, தாம் முன்பே எடுத்துக் கொண்ட சிகிச்சைகள் பற்றி தவறான தகவல்கள் கொடுப்பது அல்லது மறைப்பது,போலி சிகிச்சை விவரங்களை அனுப்பி இழப்பீடு கேட்பது, தேள்கடிக்கு அறுவை சிகிச்சை செய்து கொண்டு இழப்பீடு கேட்பது ….

8௦ களில்காப்பீட்டுநிறுவனங்கள்வருமானம் இல்லாத, கல்வியறிவற்ற பெண்களுக்கு ஆயுள் காப்பீட்டை மறுத்தது. அப்பெண்களுக்குஆயுள் காப்பீடு எடுக்க இயலாது. ஆணாதிக்ககாப்பீட்டுநிறுவனங்கள்என்று பொங்கும் முன் இம்முடிவுக்குகாப்பீட்டுநிறுவனங்களைத் தள்ளிய பரிதாபத்தைத் தெரிந்து கொள்ள வேண்டும். இன்றும் இந்த முடிவு சில மாற்றங்களுடன் நடைமுறையில் இருக்கிறது.  அக்காலகட்டத்தில் காப்பீட்டு இழப்பீட்டுக் கோரல்களில் பெருமளவு திருமணமான ஓராண்டுக்குள் அடுப்பு வெடித்து இறந்த, வயிற்று வலியால் தற்கொலை செய்து கொண்ட இளம்பெண்களின் மரண எண்ணிக்கை கணிசமாக இருந்தது. பீகார், உ பி, ம பி பகுதிகளில் ஆந்திராவின் வட பகுதிகளில் இப்போக்கு அதிகமாக இருந்தது. காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் விசாரணையில் இறங்கி கண்டறிந்தவை கொடுமையானவை.விவரமறியா கல்வியறிவற்ற, வறுமையில் உள்ள பெண்களை மணம் செய்து கொண்டு ஆயுள் காப்பீடு செய்துவிட்டு சில மாதங்களில் கொன்று விடுவது. இழப்பீட்டை ஆதாயமாகக் கொள்வது ஒரு குடிசைத்தொழில் அளவுக்கே பரவ ஆரம்பித்ததை கண்டுபிடித்த நிறுவனங்கள் திகைத்தன. ஒவ்வொரு சாவையும் இப்படி ஐயப்பட்டால் தொழில் நடத்துவதெப்படி ? அப்போது எடுத்த முடிவே வருமானம் இல்லாத, கல்வியறிவற்ற பெண்களுக்கு ஆயுள் காப்பீட்டை மறுத்தது. ஆக இறப்பதை விட இருந்து வேலை செய்வதால் பலன் என்பதால் குறைந்த பட்சம் அவர்கள் உயிருக்காவது உறுதி உண்டே.

நீண்டு விட்ட கடிதம்தான். ஆனால் இத்தரப்பையும் பேசாமல் முடிக்கக் கூடாது. இன்றையகாப்பீட்டு நிறுவனங்களின்முக்கியத் தவறு என்பது விற்பனைப் பெருக்கத்துக்கு தரும் முக்கியத்துவத்தை வேறெதற்கும் தருவதில்லை என்பது. லாப நோக்கை மட்டுமே குறிக்கோளாய் கொண்டு இயங்குவதிலிருந்து காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மாற வேண்டும். மருத்துவமனைகள் கண்டிப்பான ஒரு கண்காணிப்பு ஆணையத்தின் கீழ் கொண்டுவரப்பட வேண்டும். நோய்க்கான சிகிச்சை முறைகள், செலவுகள்  அரசாங்கத்தால் தெளிவாக வரையறுக்கப்பட வேண்டும்.  ஒரு ஸ்கேன் மெஷின் விலை நாடு முழுதும் கிட்டத்தட்ட ஒன்றுதான். அதில் எடுக்கப்பட முடிந்த படங்களின் எண்ணிக்கையும் எண்ண முடிந்தது. ஆகவே அரசே அதற்கு ஒரு அதிக பட்ச கட்டணத்தை நிர்ணயிக்க இயலும். ஆனால் நடக்குமா என்பது இப்போதைக்கு பதில் சொல்ல முடியாத கேள்வியே. இவை அனைத்தும் நிகழ்வதன் வழியேதான் மருத்துவக் காப்பீட்டில் நிகழும் குழப்பங்கள் தீரும்.

இது தொடர்பான மேலதிக விளக்கங்கள் கேட்டாலும் தரத் தயாராக இருக்கிறேன். நீங்கள் பேசியிருப்பது உணர்வு மேலிட்ட கருத்து. நான் விளக்க முயற்சித்திருப்பது ஒரு முழுமைப் பார்வை.பொறுமையாக வாசித்தமைக்கு நன்றி.

அன்புடன்,

ராஜகோபாலன் ஜா

***

தொடர்புடைய பதிவுகள்

  • தொடர்புடைய பதிவுகள் இல்லை

Permanent link to this article: https://www.jeyamohan.in/110986